martedì 2 aprile 2013

Ecografia torace e aree di localizzazione della sindrome alveolo interstiziale

Il mio primario mi ha mandato una serie di articoli di ecografia toracica in vista della pubblicazione di un lavoro che sto preparando per una pubblicazione. Li avevo tutti ad eccezione di  uno che mi è parso interessante per farci sopra qualche ragionamento.



Il lavoro è di un gruppo di radiologi e intensivisti greci e americani apparso su Critical Care Research and Practice nel 2012 (rivista open access: Sonographic Lobe localization of Alveolar-Interstitial Syndrome in the critically ill). Il lavoro ha messo in relazione i reperti trovati nei pazienti con sindrome alveolo-interstiziale con le varie localizzazioni polmonari.
Hanno ammesso 107 pazienti ma sono stati inclusi nel lavoro solo 77. Tutti i pazienti era intubati e in terapia intensiva da più di 48 ore per insufficienza respiratoria. Prima di effettuare la TAC torace, veniva fatta un'ecografia al torace (da un radiologo differente da quello che avrebbe refertato la TAC).
E' stata usata una sonda sector.
I settori studiati sono stati: a destra dal 2° al 5° spazio intercostale dalla parasternale all'ascellare media mentre a sinistra dal 2° al 4° spazio. Lateralmente lo studio è stato fatto solo al 7°-8° spazio sull'ascellare posteriore.
Il polmone è stato poi così suddiviso:
DESTRA
 Lobo superiore destro (LSD) : dal 2° al 4° spazio intercostale dalla parastatale all'ascellare media; a livello dell'ascellare media si scende fino al 5° spazio
Lobo medio destro (LMD): 4° e 5° spazio spazio intercostale dalla parasternale all'ascellare media; a livello dell'ascellare media si arriva al solo 5° spazio.
Lobo inferiore destro (LID): 7° e 8° spazio sull'ascellare posteriore.

SINISTRA
Lobo superiore sinistro (LSS): dal 2° al 4° spazio intercostale dalla parasternale all'ascellare media; a livello dell'ascellare anteriore solo 2° e 3° spazio.
Lobo inferiore sinistro (LIS): 4° spazio intercostale ascellare media insieme al 7° e 8° spazio intercostale sull'ascellare posteriore.





Risultati
Come sempre lusinghieri per l'ecografia. Il lavoro però ha la particolarità di misurare la sensibilità e specificità per i vari lobi polmonari.




Sensibilità %
Specificità%
PPV %
NPV %
Lobo sup dx
93
91
83
91
Lobo medio dx
96
96
98
93
Lobo inf dx
82
87
96
56
Lobo sup sx
95
87
88
94
Lobo inf sx
86
92
98
55
 
Come si vede i dati perdono in specificità e sensibilità nel caso di studio delle scansioni inferiori.
La cosa interessante è il grafico del valore kappa di Cohen. Per chi non lo sapesse, il kappa di Cohen (definizione di wikipedia) è un coefficiente statistico che rappresenta il grado di accuratezza e affidabilità in una classificazione statistica; è un indice di concordanza calcolato in base al rapporto tra l'accordo in eccesso e l'accordo massimo ottenibile.  In parole più "comprensibili"ai non statistici (come me), indica il livello di concordanza tra due osservatori di uno stesso fenomeno e serve per ridurre al minimo il livello di accordo legato al caso. Il coefficiente varia tra 0 (concordanza legata al caso) e 1 (concordanza tra osservatori non legata al caso).
Il coefficiente kappa di Cohen varia tra 0,92 e 0,95 (altissima concordanza tra ecografia e TAC torace) ad eccezione dei due lobi inferiori, in cui l'indice è di 0,65.

Cosa ne penso?
Il lavoro in se non mi sembra di quelli che rimarranno nella storia della letteratura scientifica. I punti di riflessione, però, sono diversi:
1) il lavoro ha messo insieme intensivisti e radiologi: come mai da noi non succede (quasi) mai? Perchè le "lotte di religione" devono essere sempre all'ordine del giorno?
2) perchè è stata usata una sonda sector?
3) la cosa più importante: oltre alla ormai scontata (anche se molti continuano ad aver dei dubbi) superiorità dell'ecografia su tutti gli altri mezzi diagnostici "semplici" nella diagnosi delle dispnee acute, il lavoro dimostra che la diagnosi delle patologie polmonari che interessano i lobi inferiori risulta difficile. Ma sapete il perché? Gli autori si sono fermati allo studio delle zone laterali del torace. RICORDATEVI IL PLAPS.
Il PLAPS (la scansione posteriore, oltre l'ascellare posteriore) permette di trovare versamenti pleurici e addensamenti che non sono visualizzabili nelle sole scansioni anteriori e laterali. La percentuale di questi addensamenti e versamenti, definiamoli, molto posteriori è piuttosto alta. Lichtenstein dice che il 90% degli addensamenti si vedono studiando questa zona molto posteriore. Sempre il "grande maestro" dice che se, quando studiamo il PLAPS, saliamo di alcuni spazi intercostali stando sempre posteriori alla linea ascellare posteriore (cioè non ci limitiamo ad appoggiare la sonda al punto di intersezione tra ascellare posteriore e linea che passa appena sopra il capezzolo), l'accuratezza nello scoprire addensamenti polmonari raggiunge i risultati della TAC.
Purtroppo il PLAPS non è rientrato nelle scansioni accettate dal consensus internazionale che ha definito le zone di scansione del torace; in questo consensus di "saggi" è stato accettata la divisione di Volpicelli, che secondo me ha vantaggi (il primo la semplicità) e due grossi svantaggi: il primo è l'esclusione del PLAPS e il secondo l'"invadenza" del cuore nei quadranti anteriori di sinistra.

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