sabato 6 aprile 2013

Donna giovane che allatta

Se riesco faccio un post praticamente in diretta......
Primo pomeriggio di oggi. Al triage arriva una giovane mamma che sta allattando da alcuni mesi. Non ha nessun problema di salute. Da tre giorni cefalea che non passa con il paracetamolo.

La giovane mamma non pare particolarmente sofferente e penso: con questa faccio presto e poi mi alleno a fare un'ecografia oculare. La paziente (accompagnata da una bella bambina in braccio al papà) ha un GCS di 15, nessun segno di lato, non parestesie, non alterazioni del campo visivo. L'unica cosa è una netta dolorabilità alla mobilizzazione del collo. Non ha febbre. Ha familiarità per cefalea.
Non mi sembra ci sia nulla ma comunque decido di fargli l'eco degli occhi.
Ecco il risultato: il primo è a destra.



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e poi si passa a sinistra
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Il nervo ottico è piuttosto "grosso": in entrambi gli occhi siamo oltre il cutt-off dei 5.5 mm.
A malincuore decido di fare la TAC. Spiego che è precauzionale anche se non sono particolarmente convinto.
Ecco un'immagine

Il referto parla di " vasto focolaio emorragico in sede fronto-temporale (circa 7x3 cm di DT max) che determina effetto massa sul ventricolo laterale Dx e deviazione verso sx di circa 2 mm della linea mediana".
La paziente in questo momento è in viaggio verso la neurochirugia di Genova (il neurochirurgo si è riservata la possibilità dell'intervento)

Prendo spunto da questo caso per parlare anche di questo recente lavoro (Can ocular ultrasound predict intracranial hypertension? A pilot diagnostic accuracy evaluation in a UK emergency department;  2013 Apr;20(2):91-7).
Il lavoro ha pochi pazienti ma si inserisce in un filone ormai consolidato di ecografia oculare per i casi sospetti di ipertensione endocranica. Anche in questo lavoro il cutt-off è stato posto a 5 mm e anche questo lavoro mette in chiaro la sensibilità del 100% dei casi a fronte di una specificità piuttosto bassa. 
Vorrei sottolineare che l'esame è veramente di facile esecuzione e non pone nessuna difficoltà tecnica. Fatene e vedrete che in pochi minuti diverrete esperti.
Ciao a tutti
PS: non so come mai ma non vedo l'ora di arrivare a casa e abbracciare mia moglie e mia figlia.........

4 commenti:

  1. sei veramente incredibile un altro medico avrebbe tentato con un altro sedativo del dolore senza indagare ulteriormente .hai salvato una neo mamma hai tutta la mia stima

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    1. Ciao
      troppo gentile. Lo spirito con cui scrivo queste cose (che ti assicuro non sono nulla di eccezionali) è cercare di far capire che TUTTI le possono fare. La cosa che più mi affascina dell'ecografia in emergenza-urgenza è la sproporzione incredibile del rapporto difficoltà dell'esame/informazioni ottenibili: con pochissimo impegno possiamo ottenre informazioni che ribaltano completamente le idee che avevamo fino a poco tempo fa. Per questo riporto il motto di ultrasound podcast(che sento profondamente mio proprio perchè non mi sento un granchè come medico, e chi mi conosce sa che non è modestia che è, quasi sempre, falsa): making horrible doctors decent and good.

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  2. Quindi, se trovo un diametro del nervo ottico > 5mm in almeno uno dei due occhi devo sospettare una ipertensione endocranica, giusto? Avevo capito che i valori normali erano fino a 6.
    Volevo anche chiederti: ma una piccola emorragia, puo' modificare il diametro del nervo ottico? quella de caso presentato era piuttosto grossa.
    Non ho mai provato ad effettuare una eco oculare, ma sono affascinato dalle sue potenzialità.
    Ciao

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    1. Ciao,
      il cut off è ancora oggetto di studio. Gli ultimi lavori sembrano indirizzarsi verso i 5.5 mm. Io sono ancora rimasto al "vecchio" (2009) concetto di Blaivas: 5 mm. Appena ci sarà maggiore consenso aggiornerò i miei neuroni.
      Purtroppo quello che dici è vero: devo avere una massa (solida o liquida) di una certa dimensione o comunque che si sviluppi in un tempo relativamente rapido per poter avere una certa ipertensione endocranica. Le piccole lesioni o anche quelle a crescita lenta che risentono ancora del compenso endocranico con l'ecografia oculare non le vedo.
      Per quel che riguarda la tecnica, ti basta solo provare, non esiste nessuna difficoltà (metti solo parecchio gel): avevo già fatto un post ma se ritieni opportuno posso riprenderlo.
      Ciao e grazie

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