Ecografia e appendicite

Alcuni giorni fa un giovane viene in PS per un dolore al fianco dx da alcuni giorni. Pensava di avere una colica biliare perchè alcuni mesi prima (dopo aver avuto dolori analoghi) aveva fatto un'ecografia addominale che parlava di "sabbia" biliare; per questo motivo si era sottoposto a terapia con acido ursodesossicolico.

Il paziente è piuttosto sofferente, con dolore a tutto il fianco dx. Febbricola (37.6). Un episodio di vomito.
Visito il paziente. Dolore diffuso all'addome, molto spiccato nei quadranti inferiori di destra.
Decido di fargli un'eco ed ecco il risultato (scansione in fossa iliaca destra)

Ricovero (quasi) immediato in chirurgia dove è stato operato con riscontro di ascesso appendicolare.
Ecograficamente questo è un caso abbastanza evidente. Ma possiamo sempre fare diagnosi (oppure escluderla) di appendicite con l'eco? Dico subito che io ho molti dubbi.
L'ultimo lavoro in ordine di tempo è questo di un gruppo coreano apparso sull'American Journal of Surgery (Accuracies of diagnostic methods for acute appendicitis) parla di sensibilità, specificità e valore predittivo positivo e negativo rispettivamente del 99.1, 91.7, 96.5 e 97.7. Il lavoro mette l'ecografia in realazione con la TAC e l'esame fisico. Nelle conclusioni si parla di effettuare ecografia /TAC (questo non risulta ben chiaro) se l'esame fisico è positivo; da questo risulta che l'esame fisico risulta di grande importanza se è negativo.
Sulla stessa rivista troviamo un altro articolo che riguarda i chirurghi (Surgeon-performed ultrasoundfor the detection of appendicitis and gallstones): è una meta-analisi con ottimi risultati per l'ecografia ma gli autori rimarcano di fare attenzione alla diagnosi ecografica dell'appendicite a causa della grande eterogenicità dei risultati. Si può notare infatti che la sensibilità varia dal 94 al 55% mentre al specificità va dal 100 al 50%.
Non voglio stare a tediarvi con troppa letteratura ma fin dai primi lavori di Jeffrey e Abu-Yousef l'appendicite si sospetta se:
1 appendicite non comprimibile
2 perdita della normale stratificazione parietale
3 aumento volumetrico e iperecogenicità del grasso periappendicolare
4 raccolte fluide e ascessuali periappendicolari.
I miei dubbi vengono fin dalla visualizzazione dell'appendicite: secondo me non è sempre così semplice visualizzarla. Il punto di repere è l'iliaca , spostandosi lateralemente si  indiviua il cul-de-sac del cieco e "nelle vicinanze" c'è l'appendice. Sinceramente basta un minimo di adipe e (soprattutto) gas nell'intestino che il tutto diventa complicatissimo.
E nei casi (frequenti) in cui l'appendice non è proprio nella sua normale posizione?
Rimango della mia idea: se vedo liquido (abbondante) allora è chiaro ma negli altri casi l'ecografia è da prendere con le molle (in questo caso!!!)
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