Prendo spunto da un articolo apparso su EMpills (Ecografia oculare e ipertensione endocranica) per dire due parole su questo argomento.
Premetto che parlerò solo del caso dell'ipertensione endocranica e non dei traumi diretti dell'occhio o del distacco di retina.
Quante volte ci siamo trovati nel dubbio di fronte ad un paziente con una cefalea importante se fare una TAC oppure no? E di fronte ad un trauma cranico? Direi che sul tema del trauma cranico tutti (o quasi) gli ospedali hanno i loro bravi protocolli sul quando e come effettuare una TAC. Ma perché non fare un esame semplice e di facile apprendimento che ci dica, fedelmente, se è appropriato fare una TAC oppure no?
Ovviamente questo esame è l'ecografia e in particolare l'ecografia oculare.
I lavori pubblicati sull'argomento sono ormai numerosi a partire da quello di Blaivas (Emergency department sonographic measurement of optic nerve sheath diameter to detect findings of increased intracranial pressure in adult head injury patients. Ann Emerg Med 2007 Apr;49(4):508-14) e successivi (Soldatos, Kimberly, Watanabe), hanno dimostrato che se sospettiamo un'aumento della pressione endocranica il diametro del nervo ottico aumenta.
Chiediamoci:
- perchè aumenta?
- di quanto aumenta?
- quanto è specifico e sensibile l'esame?
- l'esame è facile da eseguire?
1: Perchè aumenta il diametro del nervo ottico?
Il nervo ottico è l'unica parte del sistema nervoso centrale (con tanto di meningi) che "fuoriesce" dalla scatola cranica e si rende periferico e quindi visibile. Cosa succede in caso di aumento della pressione endocranica? Il liquido si incunea tra i foglietti meningei e ingrandisce il nervo ottico.
2: di quanto aumenta?
Generalmente il diametro del nervo ottico varia tra 3 e 5 mm. Non esiste un valore univoco oltre il quale dobbiamo preoccuparci. Il valore di riferimento (cut-off) varia tra 5 e 6 mm. Per tagliare la testa al toro possiamo dire che tutte le volte che troviamo un nervo ottico maggiore di 6 mm devo chiamare la radiologia e far scaldare al TAC......
3: specificità e sensibilità?
magari esistesse qualcosa di infallibile. L'esame è altamente specifico (i valori variano dal 94 al 100%) ma poco sensibile (valori dal 63 al 87%). Quindi se il nervo ottico ha un diametro inferiore a 5 mm posso essere (abbastanza) sicuro che non ho un'ipertensione endocranica.
4: l'esame è facile?
Giudicate voi. Paziente supino. Sonda lineare in scansione trasversale. Abbondante gel che copre l'occhio. Le cose difficili sono due: la prima è spiegare il tutto al paziente (che deve stare fermo, occhi sempre chiusi, che si sentirà bagnare gli occhi e così via), la seconda è che la sonda non deve toccare la cute della palpebra e quindi bisogna fare un pò di equilibrismi. Il consiglio che mi sento di dare è quello di usare il mignolo della mano che impugna la sonda come punto di appoggio (sul dorso del naso per l'occhio destro e sullo zigomo per l'occhio sinistro).
Dopo una curva di apprendimento della durata di circa 5 minuti saprete vedere il nervo ottico che appare come una zona ipoecogena in mezzo al rinforzo posteriore del globo oculare, cioè questo:
Questo è il
nervo ottico
Dove misuro il nervo ottico? Misuro 3 mm distalmente alla convessità del bulbo oculare e da qui traccio una linea perpendicolare per misurare la parte che mi interessa
Un consiglio: se trovate un nervo ottico di dimensioni lievemente aumentate (il classico caso dei 58 mm o 62mm), fate guardare il paziente verso l'alto (se è in grado di farlo e sempre ad occhi chiusi): in questo caso, se il paziente non ha ipertensione endocranica, il diametro tende a ridursi.
Vi pongo però una questione. Lichtenstein (non il primo che passa...... tipo me) dice che l'utilizzo della sonda lineare pone dei rischi in questa metodica perchè quello che vedo come zona anecogena dietro al bulbo oculare potrebbe essere un artefatto (cono d'ombra del cristallino). Solo con la sonda microconvex (lui fa tutto con questa sonda) avrei la possibilità di valutare il vero nervo ottico che mi appare, non come una zona ipoecogena lineare, ma come una linea a zig-zag: la rettilineizzazione e l'aumento di dimensioni di questa linea dimostrerebbe l'aumento della pressione endocranica.
Come la mettiamo?
Io azzardo questo: utilizzo sempre lo stratagemma di far guardare in alto il paziente. In questo modo cerco di ridurre al minimo il pericolo dell'artefatto: muovendo l'occhio (e quindi anche il cristallino) verso l'alto vedrò la zona ipoecogena che cambia leggermente forma ma non scompare come invece dovrebbe avvenire nel caso in cui fosse provocata da un artefatto.
Aspetto vostre impressioni
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